	가 정 통 신 문		수피아여중 제2021-20호
	교 훈	착하고 의로우며 진실하자	2021.3.16

코로나19 진료 및 검사를 위한

개인정보수집이용 동의 및 개인정보 제3자 제공 동의서

학부모님께, 안녕하십니까

코로나19 확산 방지에 힘써주시고, 항상 관심 갖아주셔서 감사합니다. 본교에서는 코로나 확진자 발생 대비를 위하여 개인정보수집이용 동의 및 개인정보 제3자 제공동의서를 받고자 합니다.

구분	개인정보 수집·이용 동의	개인정보 제3자 제공 동의서
코로나-19 진료 및 검사	1. 수집이용 목적 : 코로나-19 선별 진료(코로나19 RT-PCR 진단검사) 2. 수집항목 : 학생 성명, 학년, 반, 주민등록번호, 주소, 연락처(학생 및 보호자) 3. 이용 및 보유 기간 : 코로나-19 상황 종료 시 까지 4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 진료 및 검사 대상에서 제외됩니다. 개인정보 수집 동의 □동의함 □동의하지 않음 본인 확인을 위한 고유식별정보 수집 동의 □동의함 □동의하지 않음	1. 제공받는 자 : 보건소(선별진료소) 2. 제공받는 자의 이용목적 : 코로라-19 선별진료(코로나19 RT-PCR) 3. 제공항목 : 학생 성명, 학년, 반, 주민등록번호, 주소, 연락처(학생 및 보호자) 4. 제공받는 자의 보유․이용 기간 : 코로나-19 상황 종료 시 까지 5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 진료 및 검사 대상에서 제외됩니다. 개인정보 제3자 제공 동의 □동의함 □동의하지 않음 본인 확인을 위한 고유식별정보 제3자 제공 동의 □동의함 □동의하지 않음
	코로나-19 선별진료(코로나19 RT-PCR)를 위해 보호자(법정대리인)의 자필 서명이 어려울 경우, 담임교사 및 관련 업무 담장자에게 자필 서명의 권한을 위임합니다. 위임하지 않을 경우 자필 서명을 위해 진료 전 선별진료소를 직접 방문해서 서명하셔야 합니다. □위임함 □위임하지 않음

※ 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정 대리인의 자필 동의가 필요합니다.

※ 수집한 개인 정보는 정보 주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

2021년    월    일

(  ) 학년  (  ) 반 (  ) 번 학생 성명 :           (인)

보호자(법정대리인) 성명 :           (인)

관    계 :

광주수피아여자중학교장 (직인생략)