	가 정 통 신 문		수피아여중 제2022-7호
	교 훈	착하고 의로우며 진실하자	2022.3.3

학생 건강 조사 및 응급처치, 개인정보 이용 동의 안내문

학부모님 안녕하십니까?

자녀의 건강한 학교생활을 위하여 건강상태조사 및 학교 내 응급환자 관리방법에 대해 안내 및 동의에 대한 안내를 드리고자 합니다. 아래 내용을 상세하게 기재하셔서 3월 7일(월)까지 담임선생님께 제출해 주시기 바랍니다. 아래 정보는 학교생활지도에 참고 되며, 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

(   )학년   (    )반  이름 :

1. 건강조사 설문지

조 사 사 항	있다		없다	내 용
	완치	치료중
심장질환, 천식, 뇌전증(발작), 당뇨, 결핵, 신장질환, 간염, 암, 정신질환 등이 있습니까?				진단명: 발병시기: 현재 투약 및 치료상태:
체육, 수련활동, 기타 수업에 제한사항이 있습니까? (활동 제한 요하는 사항 - 주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목)				진단명: 배려사항:
치료적 목적으로 학생이 계속 복용하는 약이 있습니까?				진단명: 현재 투약 여부:
알레르기 여부(음식, 약품, 아토피 여부)				종류:
현재 신체장애(시력, 청력. 언어, 지체장애포함), 정신적인 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?				병명: 장애등급유무: 현재상태 :
과거 수술 경험이 있습니까?				진단명: 발병시기: 현재 투약 및 치료상태:
기타 응급상황을 요하는 병원진료 경험 및 질환이 있습니까?				진단명:
※ 건강 이상과 관련하여 학교에 요청하실 말씀이 있으시면 적어주시기 바랍니다. ( 기밀사항으로 보안이 유지되니 안심하시고 적어주시기 바랍니다 )

➙ 뒷장 계속

2. 코로나19 예방접종 현황 (코로나 19확진자 발생 시 필요 합니다.)

학년	번호	이름	예방접종 현황
			1차	2차 또는 3차	미접종

※ 아래 내용에 대한 동의 및 건강상태조사를 거부할 권리가 있으나 거부에 따른 불이익에 대한 책임은  본인에게 있습니다.

3. 학교 내 응급환자 발생 시 절차 및 응급처치 동의서 ( 해당칸에 √표시 및 서명)

▶ 응급환자 발생 시 절차 - 병원진료가 필요한 경우에는 보호자에게 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. - 위급한 상황에서는 보호자에게 연락 후 교내 환자 이송팀이 인근병원으로 먼저 후송하거나, 경우에 따라서는 119구조대에 연락하여 병원으로 후송합니다. ▶ 학교에서의 사고 ․ 질병 발생 시 신속한 응급처치가 이루어질 수 있도록 응급처치 및 절차에 대한 권한 을 학교에 위임하며, 의약품 투약(해열진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품)에 동의합니다. 예 아니오
학생과의 관계	부	모	본인(학생)
휴대폰 번호
2022년 월 일 보호자 : (서명) ※ 투약 시 특별한 주의가 필요한 학생은 앞장에 자세히 적어주시기 바랍니다.

4. 코로나19 감염병 관련 ‘소아청소년 고위험 기저질환자’에 해당합니까?

□예   □아니오 (□표시)  ▸병명:

고위험 기저질환 기준

⦁내분비계 질환 :· 당뇨, 비만(체질량지수 95백분위수 이상),· 뇌하수체 기능저하증, 부신기능저하증

⦁심혈관 질환 : 혈역학적으로 의미있는 문제가 있는 선천성 및 후천성 심장병

⦁만성 신장 질환 : 만성 신장 질환: 만성신부전 (eGFR<60 ml/min)

⦁만성 호흡기 질환 : 중증 천식, 만성 호흡기 질환(간질성 폐질환, 낭성 섬유증, 폐쇄성 세기관지염 등)

⦁만성 신경계 질환 : 신경장애 및/또는 뇌성마비, 근이영양증을 포함한 신경근 질환, 신경계 또는     근육의 유전성 및 퇴행성 질환중증 천식, 만성 호흡기 질환(간질성 폐질환, 낭성 섬유증, 폐쇄성       세기관지염 등)

⦁만성 신경계 질환 : 신경장애 및/또는 뇌성마비, 근이영양증을 포함한 신경근 질환, , 또는           호흡저하(hypoventilation)와 관련된 기타 질환

⦁면역저하질환 : 장기이식환자(신장이식, 면역억제치료 중-신증후군, 만성사구체신염 등 1개월 이상       면역억제 치료 필요), 자가면역 또는 자가염증성 류마티스 환자. 일차성(선천)면역결핍증 환자,        면역억제치료자, 비장절제 또는 기능적 무비증, Sickle Cell disease/Thalassemia (국내 희귀)

코로나19 진료 및 검사를 위한

개인정보수집이용 동의 및 개인정보 제3자 제공 동의서

학부모님께, 안녕하십니까

코로나19 확산 방지에 힘써주시고, 항상 관심 갖아주셔서 감사합니다. 본교에서는 코로나 확진자 발생 대비를 위하여 개인정보수집이용 동의 및 개인정보 제3자 제공동의서를 받고자 합니다.

구분	개인정보 수집·이용 동의	개인정보 제3자 제공 동의서
코로나-19 진료 및 검사	1. 수집이용 목적 : 코로나-19 선별 진료(코로나19 RT-PCR 진단검사) 2. 수집항목 : 학생 성명, 학년, 반, 주민등록번호, 주소, 연락처(학생 및 보호자) 3. 이용 및 보유 기간 : 코로나-19 상황 종료 시 까지 4. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 진료 및 검사 대상에서 제외됩니다. 개인정보 수집 동의 □동의함 □동의하지 않음 본인 확인을 위한 고유식별정보 수집 동의 □동의함 □동의하지 않음	1. 제공받는 자 : 보건소(교육청) 2. 제공받는 자의 이용목적 : 코로라-19 선별진료(코로나19 RT-PCR) 3. 제공항목 : 학생 성명, 학년, 반, 주민등록번호, 주소, 연락처(학생 및 보호자) 4. 제공받는 자의 보유․이용 기간 : 코로나-19 상황 종료 시 까지 5. 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 진료 및 검사 대상에서 제외됩니다. 개인정보 제3자 제공 동의 □동의함 □동의하지 않음 본인 확인을 위한 고유식별정보 제3자 제공 동의 □동의함 □동의하지 않음
	코로나-19 선별진료(코로나19 RT-PCR)를 위해 보호자(법정대리인)의 자필 서명이 어려울 경우, 담임교사 및 관련 업무 담장자에게 자필 서명의 권한을 위임합니다. 위임하지 않을 경우 자필 서명을 위해 진료 전 선별진료소를 직접 방문해서 서명하셔야 합니다. □위임함 □위임하지 않음

※ 만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정 대리인의 자필 동의가 필요합니다.

※ 수집한 개인 정보는 정보 주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

2022년    월    일

(  ) 학년  (  ) 반 (  ) 번 학생 성명 :           (인)

보호자(법정대리인) 성명 :           (인)

관    계 :

광주수피아여자중학교장 (직인생략)