(사)한국희귀·난치성질환연합회 지원사업 신청서

[ 교 육 비 ]

대상자 정보	이름							가입단체/ 추천기관 정보		가입단체명/ 추천기관명
	생년월일				성별
	질환명
										가입단체장/추천인 성명
	질병코드
	주소
										가입단체장/추천인 e-mail
	연락처		핸드폰
										가입단체장/추천인 연락처
			일반전화
	e-mail
세대유형 (현 구성원 기준)	□ 한부모가정(부/모) □ 소년소녀가장 □ 부부자녀가정 □ 조손가정 □ 다문화가정 □ 기타(위탁가정 등)
의료보장	□ 건강보험 □ 의료급여 1종 □ 의료급여 2종
	□ 희귀·난치성질환자 의료비 지원사업 대상자
장애등록	□ 유( 장애, 급) □ 무							보장구 사용여부		□ 유(휠체어, 보청기, 틀니, 기타( )) □ 무
직계가족현황 (신청대상 포함기재)	관 계	성 명		성별		연령(만)		직 업		동거여부 (O/X)		건강상태 (장애/질환 등)				월소득 (근로소득, 정부보조금, 후원금 등 모두 기입)
	예) 부	○○○		남		42		회사원		X		양호				월 1,500,000원
	모	△△△		여		42		주부		O		양호				없음
	본인	☆☆☆		여		13		학생		O		근이영양증				장애아동수당 월 100,000원
	동생	◇◇◇		남		11		학생		O		양호				없음
	※ 가족현황 내 경제활동을 하는 가족구성원의 명확한 기재바랍니다.
경제상황	소득 현황		가구소득 계 : 원 ※ 소득원의 전체 금액 총계 기입					소득원			□ 근로소득( )원 □ 정부보조금( )원 □ 후원금( )원 □ 기타( ) ※ 해당사항을 모두 기입
	금융재산		계 : 원
	부채		계 : 원 (용도 : )
	기타재산 (부동산)		계 : 원
주거현황	□ 자가( )만원 □ 전세( )만원 □ 월세(보증금 만원/월세 만원) □ 임대아파트(보증금 만원/월세 만원) □ 의탁거주/무료임대 □ 기타( )
교육비 외부지원 현황 ※ 본 연합회 지원을 포함하여 기입	□ 유( 회) □ 무
	기 관 명						기 관 명						기 관 명
	지원금액						지원금액						지원금액
	지원날짜		년 월				지원날짜		년 월				지원날짜		년 월

의료적 상황	발병시기 (년, 월, 일)	ex) 2010년 3월 경
	현재상태
교육비 사용 계획	※ 2022년 01월 ~ 2022년 12월 기간 동안의 자세한 교육비 사용계획을 반드시 기재하여 주시기 바랍니다.
	교육비 사용 내용			교육비 사용 시기	예상금액
신청사유 (환우의 성장배경, 생활환경, 심리상태, 지원의 필요성 등에 대해 상세하게 기술하여 주시기 바랍니다.)
지원식 및 지원교육 참석 가능 여부			□ 참석 가능합니다. □ 참석 불가능합니다.

이 신청서에 기재된 내용과 첨부 자료는 모두 사실이며,

언론 프로그램에 연계되어 소개되는 것에 동의합니다.

년           월            일

■ 신  청  인 :                                            (서명 또는 인)

■ 가입단체장/추천인 :                                   (서명 또는 인)

사단법인 한국희귀·난치성질환연합회 귀중