	가 정 통 신 문		수피아여중 제2019-5호
	교 훈	착하고 의로우며 진실하자	2019.03.04.

[건강정보 조사서 및 응급환자 관리 동의서]

학부모님 안녕하십니까?

자녀의 건강한 학교생활을 위하여 건강상태조사 및 학교 내 응급환자 관리방법에 대해 안내하고자 합니다. 아래 내용을 상세하게 기재하셔서 3월 8일(금)까지 담임선생님께 제출해 주시기 바랍니다. 아래 정보는 학교생활지도에 참고 되며, 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

(   )학년   (    )반  이름 :

1. 건강조사 설문지

조 사 사 항	있다		없다	내 용
	완치	치료중
심장질환, 천식, 뇌전증(발작), 당뇨, 결핵 등이 있습니까?				진단명: 발병시기: 현재 투약 및 치료상태:
체육, 수련활동, 기타 수업에 제한사항이 있습니까? (활동 제한 요하는 사항 - 주의를 요하거나 참여 곤란한 체육종목)				진단명: 배려사항:
치료적 목적으로 학생이 계속 복용하는 약이 있습니까?				진단명: 현재 투약 여부:
알레르기 여부(음식, 약품, 아토피 여부)				종류:
과거 수술 경험이 있습니까?				진단명: 발병시기: 현재 투약 및 치료상태:
기타 응급상황을 요하는 병원진료 경험 및 질환이 있습니까?				진단명:
※ 건강 이상과 관련하여 학교에 요청하실 말씀이 있으시면 적어주시기 바랍니다. ( 기밀사항으로 보안이 유지되니 안심하시고 적어주시기 바랍니다 )

2. 응급환자 관리 동의서

응급상황이 발생할 경우 신속한 응급처치 및 진료를 받을 수 있도록 학부모님들의 협조와 동의를 구하고자 합니다.

병원 의뢰가 필요한 경우 <응급증상 및 이에 준하는 증상> 등으로 위급하거나 위독할 때를 제외하고 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다.

단, 응급상황이거나 연락이 안 될 경우 인근 병원이나 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송함에 동의합니다.

2019년   3월    일

보호자 :              (서명)

3. 학교안전공제 안내

보상범위	- 학교 교육과정 중 발생한 사고 - 통상의 경로와 방법에 의한 등, 하교 중 발생한 사고
보상절차	학교의 사고통지 ⟶ 안전공제회에서 접수 ⟶ 학교청구, 학부모 직접 청구
제외사항	- 상대방의 고의 또는 과실로 인한 사고 - 학교장의 지시, 감독을 어기고 개인적으로 활동하던 중 발생한 사고 - 방과 후 개인적으로 교내에서 놀다가 발생한 사고
유의사항	1. 신청의사가 있는 학부모님께서는 사고발생 후 최대한 빨리 (3일 이내) 담임선생님께 사고 통지를 알림. 2. 보상범위와 과실적용범위(10%~50%)는 학교안전공제회내 심의위원회에서 결정됨 3. 고가의 치료비용 등 공제급여 지급기준에서 정하지 않은 사항은 보상대상에서 제외될 수 있음. 4. 공제급여 청구권 소멸시효기간(법률 제 65조) - 3년간 행사하지 않으면 소멸시효 완성
※ 통지된 사고에 대해 학부모님이 직접 급여청구를 신청하거나 학교로 서류를 보내 주세요.
구비서류	1. 진료비 ,약제비(병원처방전 첨부)영수증 원본 (※카드배출전표, 간이영수증 등은 안 됨) 2. 학부모 통장사본(주민번호 앞자리 기재) 3. 50만원 초과 시, 학생 주민등록등본(학부모 청구시 반드시 첨부), 진단서 필요

2019. 03. 04

광주수피아여자중학교장(직인생략)