	가 정 통 신 문		수피아여중 제2022-90호
	교 훈	착하고 의로우며 진실하자	2022.9.28.

[인플루엔자(독감) 국가예방접종 안내문]

학부모님 안녕하십니까?

현재 인플루엔자 발생률이 평균 인플루엔자 유행기준을 초과하여 2019년 이후 3년만에 전국에 인플루엔자 유행주의보가 발령됐습니다. 인플루엔자 감염증의 고위험군이며 집단생활을 하는 어린이의 겨울철 건강 보호를 위해 「22-23절기 인플루엔자 국가예방접종 지원사업」을 다음과 같이 실시하니 예방접종 계획에 참고하시기 바랍니다.

[2022-2023절기 어린이 인플루엔자 국가예방접종 사업]

▶ 지원대상: 생후 6개월~만13세 어린이(‘09.1.1.~’22.8.31. 출생아)

※ 단, 생후 6개월~만 8세 중 다음 대상자는 2회 접종

- 인플루엔자 예방접종을 처음 하거나,  '22.6.30.까지 총 1회만 접종한 경우

▶ 지원내용: 인플루엔자 4가 백신(만 14세 이상은 유료)

▶ 접종기간: (2회 접종대상)'22.9.21.(수)~'23.4.30.(일)

(1회 접종대상)'22.10.5.(수)~'23.4.30.(일)

▶ 접종기관: 지정 의료기관 및 보건소

※ 지정 의료기관은 질병관리청 예방접종도우미 누리집(https://nip.kdca.go.kr)에서 확인 가능, 일부 보건소에서는 어린이 예방접종을 실시하지 않을 수 있으므로 반드시 방문 전 확인 필요

▶ 기타 안내사항

가. 반드시 부모 동반하되, 부득이하게 부모 동반이 불가한 경우 보호자가 작성한 '예방접종 시행동의서' 및 '예방접종 예진표' 지참 시 의사 예진 후 접종 가능

* 서식 내려받기: 예방접종도우미 누리집(http://nip.kdca.go.kr)→예방접종관리→관련자료 다운로드→‘소아청소년 대상 인플루엔자 예방접종 시행동의서 및 예방접종 예진표’검색

나. 예방접종 전후 주의사항, 이상 반응 등 반드시 사전 숙지 필요

다. 접종은 교육활동에 지장이 없는 범위(하교 후, 주말 등)에서 실시하고, 접종으로 인한 결석(지각,조퇴 등)은 출석으로 인정하지 않음

이런 분들은 예방접종을 해서는 안 됩니다!	이런 분들은 예방접종에 주의해야 합니다!
√ 생후 6개월 미만 영아 √ 과거 인플루엔자 백신 접종후 중증(생명에 위협적인) 알레르기 반응이 있었던 경우 √ 인플루엔자 백신 성분에 중증 알레르기 반응이 있었던 경우	√ 인플루엔자 백신접종 후 6주 이내 길랭-바레 증후군의 과거력이 있는 사람 √ 중등증 또는 중증 급성 질환자는 증상이 호전될 때까지 접종 연기

2022.9.28.

광주수피아여자중학교장(직인생략)

예방접종 예진표

안전한 예방접종을 위하여 아래의 질문사항을 잘 읽어보시고, 본인(법정대리인, 보호자) 확인란에 기록하여 주시기 바랍니다.

성 명		주민등록번호	- (☐남 ☐여)
실제 생년월일		외국인 등록번호	- (☐남 ☐여)
전화번호	(집) (휴대전화)			체 중	kg

예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 대한 동의사항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
‘감염병의 예방 및 관리에 관한 법률’ 제32조 및 동법 시행령 제32조의3에 따라 주민등록번호 등 개인정보 및 민감정보를 수집하고 있습니다. 추가적으로 수집되는 항목은 아래와 같습니다. ■ 개인정보 수집·이용 목적: 필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부, 예방접종 후 이상반응 발생 여부관련 문자 ■ 개인정보 수집·이용 항목: 개인정보(민감정보, 주민등록번호 포함), 전화번호(집/휴대전화) ■ 개인정보 보유 및 이용기간: 5년
예방접종을 하기 전에 피접종자의 예방접종 내역을 예방접종통합관리시스템으로 사전 확인하는 것에 동의합니다. * 예방접종 내역의 사전확인에 동의하지 않는 경우, 불필요한 추가접종 또는 교차접종이 발생할 수 있습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
필수예방접종의 다음접종 및 완료 여부에 관한 정보를 휴대전화 문자로 수신 하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
예방접종 후 이상반응 발생 여부와 관련된 문자를 휴대전화로 수신하는 것에 동의합니다. * 문자 수신에 동의하지 않는 경우, 동의하지 않은 항목에 대한 정보를 수신하실 수 없습니다.	☐ 예 ☐ 아니오
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)		확인 ☑
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음		☐
문진결과 :
이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)

소아청소년 대상 인플루엔자 예방접종 시행 동의서

질병관리본부에서는 안전한 예방접종 시행을 위해 보호자(법정대리인)가 동행하여 예방접종을 실시하도록 하고 있습니다.

본 동의서는 보호자(법정대리인)가 접종대상자와 동행하지 못하는 불가피한 경우, 접종대상자가 단독으로 의료기관을 방문하여 예방접종을 실시하는 것에 대한 보호자 (법정대리인) 동의 여부를 확인하기 위하여 마련되었습니다.

귀하께서 접종대상자가 단독으로 의료기관에서 예방접종 받는 것에 동의할 경우 인플루엔자 예방접종 시행 동의서와 예진표를 작성하여, 접종대상자가 의료기관에 제출하고 예방접종을 받을 수 있도록 하여 주시기 바랍니다.

* ‘예방접종 예진표’와 ‘소아청소년 대상 인플루엔자 예방접종 시행 동의서’는 반드시 보호자(법정대리인)가 작성하여야 하며, 관련 서식은 예방접종도우미 홈페이지(https://nip.cdc.go.kr) > 예방접종관리 > 관련자료 다운로드에서 다운로드하여 사용하실 수 있습니다.

1. 예방접종하고자 하는 해당 백신을 표시해 주십시오.

• 인플루엔자: 4가 백신(국가비용지원) □

2. 인플루엔자 예방 백신 이외에 접종받지 않은 다른 백신이 있다면 함께 접종 받으시겠습니까?     예 □  / 아니오 □

※ 함께 접종 받기 원하는 백신을 직접 작성해 주십시오.

(                                                                        )

3. 자녀의 예방접종 예진표를 작성하셨나요?     예 □  / 아니오 □

4. 자녀가 예방접종 후 급성 중증 이상반응 발생 여부 관찰 등을 위하여 접종 후 20~30분간 접종 기관에 머무를 수 있도록 반드시 사전에 알려주십시오.  예 □

5. 예방접종 후 이상반응 설명 및 미동행 확인 등을 위하여 연락 가능한 연락처를 정확하게 작성해 주십시오(휴대 전화번호:                  ).

※ 접종 당일 자녀의 건강상태 및 의사의 예진 결과에 따라 예방접종이 연기될 수 있습니다.

피접종자(대상자) 성명:

피접종자(대상자)와의 관계 :

보호자(법정대리인) 성명 :

20    년     월     일

본인(법정대리인, 보호자) 성명:             (서명/인)