	가 정 통 신 문		수피아여중 제2023-8호
	교 훈	착하고 의로우며 진실하자	2023.3.6.

〔응급환자관리 동의서 및 학생건강실태조사서〕

학부모님 안녕하십니까?

자녀의 건강한 학교 생활을 위하여 학생건강상태조사 및 학교 내 응급환자 관리 방법에 대해 안내를 드립니다. 아래 내용을 상세하게 기재하셔서 3월 8일까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 병원의뢰가 필요한 경우 <응급증상 및 이에 준하는 증상> 등으로 위급하거나 위독한 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 하며, 만약 학부모님과 연락이 안 될 경우에는 학교 인근의 병원으로 후송함을 알려드립니다.

1. 응급환자관리에 대한 동의서

학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 연락처로 연락을 취해주시고, 연락이 안 될 경우 절차에 따라 학교 인근의 병원으로 학생을 후송하는데 동의합니다. 또한 응급처치에 필요한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

법정대리인(보호자)  이름  (                )  (  서명 )

학년반번호	성명	보호자 연락처	보호자 부재 시 연락처
		관계 ( )	관계 ( )

2. 학생건강실태조사

질병이나 건강상 어려움	없음	있음(자세히 기록)
1. 과거 또는 현재 건강상 어려움 - 과거 심하게 앓은 병으로 인한 후유증 - 현재 치료중인 질병 - 천식, 뇌전증, 열성경련, 당뇨, 간질환, 암, 심장병, 백혈병 등		*진단명: *복용 중인 약물 및 치료 상황:
2. 미세먼지 민감군 또는 고위험군 - 미세먼지 관련 기저질환(천식,호흡기 및 심혈관질환 등)이 있는 경우 (의사 소견서 제출)		*진단명 : *복용 중인 약물 및 치료 상황 :
3. 알레르기 반응 - 아나필락시스 쇼크 및 중증 알레르기 반응(천식발작)으로 입, 혀, 눈, 목 부위 부종, 숨쉬기 답답함 등의 반응을 보인 경우		*알레르기 물질: *아나필락시스를 경험하였습니까? (O / X) *응급상비약 소지 여부(예: 에피펜 등) :
4. 건강상 학교에서 주의할 사항 -담임 및 보건교사가 알아야 할 사항 -체육활동, 수련활동, 학교생활 주의사항

광주수피아여자중학교장(직인생략)