(서식2) 앞면

「남구 민생안정지원금」지급신청서(학교밖청소년)

접수번호 :

청소년	성 명			생년월일					연락처
	주 소 (주민등록상 도로명)								학교밖청소년지원센터 등록 여부	□ 미등록 □ 등록(센터명 : )
지급계좌			은행명 : 예금주 : 계좌번호 : (대상자와 관계 : ) *청소년 계좌 또는 신청인(보호자일 경우) 계좌 중 택1(통장사본 첨부)
※ 보호자가 신청할 경우 및 지급계좌가 보호자 계좌일 경우 작성
보호자		성 명			생년월일				대상자와의 관계
		주 소						휴대전화
지원 제외대상 여부 확인			-「초·중등교육법」 제2조 1~4호에 해당하는 초·중·고·특수학교·방송통신중·방송통신고에 재학중인 학생, 유예학생, 휴학학생(광주 외 학교에 재학중인 학생 포함) -「초·중등교육법」제2조 5호에 해당하는 각종 학교에 재학중인 학생 (외국인학교, 인가받은 대안학교 포함) - 학교 밖 청소년이 대학에 입학한 경우								□예 □아니오
제출서류 (별 첨)			① 개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서 ② 주민등록등본 (전입일 체크) ③ 통장 사본 (□ 청소년, □ 보호자) ④ 가족관계등록서류 (필요시) ⑤ 학교 밖 청소년 증빙서류 (필요시)

(서식2) 뒷면

개인정보 수집·이용·제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집·이용 목적	• 남구 민생안정지원금 지원 신청에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 고유식별정보(생년월일 등)를 포함한 개인정보를 수집·관리하고 있으며, 제공하신 정보는 신청자의 본인 확인 및 관련일정 알림, 정보전달 등 원활한 운영을 위해 사용됩니다.
수집하는 개인정보 항목	• 생년월일, 연락처, 주소, 그 밖에 지원금 지원대상자 선정을 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산 정보․가족관계등록전산정보․교육청에 학적조회를 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회될 수 있습니다.
보유·이용 기간	• 남구 민생안정지원금 지원 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용 (최대 만 1년)
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	• 남구는 보다 원활한 지원을 위하여 개인정보를 수집하고 있으며, 개인정보는 광주광역시 내 자치구 등 업무공유를 위한 자료 제공 시 활용되는 정보로, 제공을 원하지 않을 경우 수집하지 않으며, 미동의시 해당지원에 참여할 수 없습니다.

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공 목적	• 남구 민생안정지원금 지원, 기타 본 지원과 관련사항 등
제3자 (제공 기관)	• 광주광역시 내 자치구 등 업무 관련 기관
제공하는 개인정보 항목	• 성명 • 생년월일 • 주소 • 연락처 • 계좌번호 • 고유식별정보 등
보유·이용 기간	• 남구 민생안정지원금 지원 운영 기간 및 종료 이후 사업 문서 보존 기간 동안 보유 및 이용 (최대 만 1년)
보유·이용 근거	• 개인정보 주체자의 이용 동의
개인정보수집 동의 거부의 권리	• 남구는 보다 원활한 사업운영을 위하여 제3자에게 기본정보와 고유식별정보를 제공할 수 있으며, 미동의시 해당지원에 참여할 수 없습니다.

※ 신청인은 상기 1∼2번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우 ｢남구 민생안정지원금｣ 지원이 제한될 수 있음을 알려 드립니다

※ 『보조금 관리에 관한 법률』에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 청소년의 실보호자가 아님이 확인된 경우 지원금 지급 사유가 소멸하며 지원금을 반납하여야 합니다.

※ 지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

동의합니다.   □예  □아니오

중복지급 반납 확약서

아래 본인은 지원받은 ｢남구 민생안정지원금｣에 대해, 광주 타 자치구와 중복지급 시 전액 반납함을 동의합니다.

동의합니다.   □예  □아니오

2021년     10월      일

본인 또는 보호자 성명              (서명 또는 인)

광주광역시 남구청장 귀하