<서식 4>

2023년‘우리 가족 1박2일 겨울 캠프’ 참가비(식비) 환불 요청 신청서
참 가 기 수
입 금 자 명
생 년 월 일
입 금 일 자
불 참 사 유
환 불 금 액
은행계좌번호	은행명[ ] 계좌번호[ ] 예금주 [ ]
「개인정보 수집 이용 및 동의서」 1. 개인정보 수집항목 및 이용 목적 - 수집 항목: 신청자명, 생년월일, 은행계좌번호 등 - 이용 목적: 가족캠프 참가비 환불(반환) 요청 등 2. 개인정보 보유 및 이용기간 : 문서보존 연한이 다한 시점에서 즉시 파기 3. 법적 근거 : 개인정보 보호법 제15조 4. 기재된 정보는 수집한 목적 외의 용도로는 활용하지 않습니다. (위 사항에 동의함 □ 예 / □ 아니요) 위와 같이 광주광역시학생교육원 “우리 가족 1박2일 캠프” 참가비를 환불 요청하오니 조치하여 주시기 바랍니다. 2023년 ( )월 ( )일 신 청 인: ( ) [서명] 광주광역시학생교육원 귀하