결   석   계

결재	계	부장	교감

제   학년   반   번

이름 :

위 학생은 (              )(으)로 인하여     년   월   일부터     년   월  일까지  (    )일간 결석하였으므로 결석계를 제출합니다.

년    월    일

학    생                □

보 호 자                □

담임확인서

위 학생은 (        )으로 인하여    년  월  일부터               년   월   일까지(    )일간 결석하였음을 확인합니다.

증빙 서류 : □ 병원 진단서    □ 의사 소견서    □ 처방전

□ 약봉투    □ 부모님과 통화   □기타(        )

담임 :       □

광주수피아여자중학교장 귀하