보호자 확인서

※ 코로나19 감염병 관련으로 한시적으로 사용함을 안내드립니다.

학년    반     번   이름 :

위 학생은 코로나19 감염병 예방 및 확산을 방지하기 위해 자율보호 및 등교중지를  (    월   일 부터    월   일 까지) 하였음을 확인합니다.

등교중지 기간 동안 학생의 건강상태 기록(‘가정 내 건강관리 기록지’)

를 작성해 주시고, 등교 시 보호자 확인서 및 가정 내 건강관리 기록지를 담임선생님 에게 제출하여 주세요.

등교 당일 학생의 건강 상태를 확인하여 체크(√)해 주세요.

등교 당일 건강상태 (보호자가 등교일 아침에 살피고 작성)

□ 발열 상태: 체온:       ℃  (측정일시:    월    일  시간:       )

□ 호흡기 증상(기침, 인후통, 호흡곤란 등): 유(      )   무(      )

□ 기타 증상(설사, 메스꺼움, 미각‧후각 마비 등): 유(      )   무(      )

□ 현재 복용 중인 약이 있습니까?  예(      ),  아니오(      )

★ 열이 나서 해열제를 복용한 상태에서는 등교하면 안됩니다.

★ 등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다.

선별진료소 또는 병의원 방문한 경우 작성해 주세요.

방문 기관:

방문 날짜:

검사/진료 결과:

위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.

2021년    월    일

학생과의 관계:

보 호 자 명:              (서명 또는 인)

광주수피아여자중학교장 귀하