코로나바이러스감염증-19 문진표

조사일	월 일	선별진료소 방문 방법 (해당사항에 ☑표시)	□ 보호자 차 □ 구급차 □ 도보
조사자
연락처
1. 인적사항 (필수기재) ※ 검사시 주민등록번호 필요
성 명		주민등록번호	-	성별	○남 ○여
실거주지 주소
연락처	대상자		학 교 명
보호자		학년 / 반	학년 / 반
2. 증상 및 기저질환 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)
현재 증상	□ 발열(주관적 호소포함)	□ 호흡기증상	□ 호흡기증상 외	□ 폐렴
○ 있음 ( °C ) ○ 없음	○ 있음 ☞ ○ 없음	□ 기침 □ 가래 □ 인후통 □ 호흡곤란	○있음 ☞ ○없음	□ 근육통 □ 두통 □ 오한 □ 미각소실 □ 후각소실 □ 기타( )	○ 있음 ○ 없음
기저 질환	○ 예(기저질환 : ) ○ 아니요	증상 발현일	월 일 오전/오후 시
특이 사항
3. 미성년자 진료 및 개인정보 활용 동의 (※ 필수기재, 미 기재 시 검사 불가)
학부모 성 명		관 계		연 락 처
위 사항에 기재 한 대로 대상자( )의 선별진료(코로나19 RT-PCR 진단검사) 및 개인정보 활용에 동의합니다.