가정 내 건강관리 기록지

학년/반			학생 성명		보호자 성명			보호자 연락처
일자			월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
기타 의심증상 등 유무 (호흡기 증상, 설사, 메스꺼움, 미.후각마비 등)
본인 여행력		국내
		국외
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)
보호자 확인
일자			월 일	월 일		월 일	월 일		월 일	월 일
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부)
기타 의심증상 등 유무 (호흡기 증상, 설사, 메스꺼움, 미.후각마비 등
본인 여행력	국내
	국외
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등)
보호자 확인

담임교사 확인:              (서명)                       수피아여자중학교장 귀하