	가 정 통 신 문		수피아여중 제2024-9호
	교 훈	착하고 의로우며 진실하자	2024.3.5.

〔응급환자관리 동의서 및 학생건강실태조사서〕

(  )학년  (   )반   (   )번 이름 :

학부모님 안녕하십니까?

자녀의 건강한 학교 생활을 위하여 아래 내용을 상세하게 기재하셔서 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 병원의뢰가 필요한 경우 <응급증상 및 이에 준하는 증상> 등으로 위급하거나 위독한 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 하며, 만약 학부모님과 연락이 안 될 경우에는 학교 인근의 병원으로 후송함을 알려드립니다.

1. 응급환자관리에 대한 동의서

학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 연락처로 연락을 취해주시고, 연락이 안 될 경우 절차에 따라 학교 인근의 병원으로 학생을 후송하는데 동의합니다. 또한 응급처치에 필요한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

법정대리인(보호자)  이름  (                )  (  서명 )

학년 반 번호	성명	보호자 연락처	보호자 부재 시 연락처
/ /		관계 ( )	관계 ( )

2. 학생건강실태조사

병력

현재

치료 중,

관리 중인 질병

질병명(발병시기)

병원 이름,

복용 약물

치료 내용 등

수술 병력

진단명 및 수술명

(수술 연도, 현재 상태)

알러지

질환 유무

천식	아토피	비염	결막염	식품	약품	기타 알러지

응급약품 소지하는 경우

천식	소아당뇨	아나필락시스	기타

미세먼지 관련

기저질환 파악

*3/29까지 소견서 제출

***미세먼지 관련 기저질환 파악***

천식	알레르기	아토피	호흡기 질환	심혈관 질환

▪미세먼지와 유관성 드러나는 의사 의견 명시 병원 서류 사전 제출 시, 미세먼지 농도 ‘나쁨’ 이상인 경우, 학부모 사전연락으로 질병 결석 인정

학교생활에서

주의할 사항

광주수피아여자중학교장(직인생략)