【별지 제2호 서식】				(앞면)
공제급여(학교폭력 피해 치료비용) 청구서
○○ 공제회 이사장 귀하 「학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률」 제41조에 따라 다음과 같이 공제급여를 청구합니다. 년 월 일
청구인	성명 : (인) 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 : 피공제자와의 관계 :
	공제급여 청구에 관한 모든 권한을 위임함 위임인 성명 : (인) 대리인 성명 : (인) 주민등록번호 : 주소 : 전화번호 :
공제가입자	학교명 : 학교장 : 주 소 :
피공제자	성명 : 주민등록번호 : 주소 : 소속 :
사고개요 (상세한 것은 별지에 적음)	발생일시 : 발생장소 : 사고 관련자 소속 : 성명 : 사고경위 및 내용 :
청구액	심리상담 및 조언 원 일시보호 원 치료 및 치료를 위한 요양 원 합계 원
구비서류 (뒷면참조)
			210㎜×297㎜ 보존용지(2종) 70g/㎡

(뒷면)
청구서 제출 시 참고사항 1. 청구서는 공제가입자(학교장) 또는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류·도면·사진 등을 첨부할 수 있습니다.
급여종류	청구인 제출서류(각 1부)	비 고
심리상담 및 조언	1. wee 센터장의 의뢰 확인서 2. 치료기관의 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등본
일시보호	1. 일시보호기관의 청구서 및 영수증 등 2. 자치위원회의 요청서 사본 또는 학교장의 확인서
치료 및 치료를 위한 요양	1. 요양급여의 내용을 쓴 의사의 증명서 2. 요양급여 청구서 및 영수증 등 3. 주민등록등본
청구인 (서명 또는 인)