	가 정 통 신 문		수피아여중 제2014-10호
	교 훈	착하고 의로우며 진실하자	2014. 03. 17.

[건강조사서]

학부모님, 안녕하십니까? 2014년 새봄에도 댁내에 건강과 안녕을 기원합니다.

아뢸 말씀은, 귀댁 자녀의 건강하고 명랑한 학교생활에 도움이 되고자 건강상태를 조사하고자 하오니 상세하게 기재하여 3월 21일(금)까지 담임 선생님께 보내주시기 바랍니다.

(    ) 학년 (     ) 반  성명 (        )

큰 병을 앓았거나 수술을 한 경우, 질병으로 인한 후유증, 선천적인 질환, 만성질환, 희귀질환을 가지고 있거나 현재 주기적인 병원진료를 받고 있는 등 학교생활에서 주의사항이 필요한 경우 자세히 기록해 주세요.

( 예: 심장병, 천식, 간질 및 경련, 발작, 당뇨, 결핵, 신장질환, 암, 근골격계 질환 등 )

구 분	기 록 란
1. 신체적, 심리적인질병 (해당하는 곳에 O표) 가. 해당없음 ( ) 나. 치료완치되어 정상생활 가능함 ( ) 다. 학교생활중 관리요함( ) ☞ 나,다의 경우 오른쪽 기록란에 자세히 기록해 주세요.	▶ 진단명: ( ) ▶ 진단년도: ( ) ▶ 현재 다니고 있는 병원: ( )병원 ( )일에 ( )번 진료를 받는 중 ▶ 현재 복용하는 약 이름: ( ) ▶ 학교에 반드시 알릴 건강상 주의사항 기재
2. 신체활동 장애 (학교체육, 수련회 활동, 기타 활동수업 여부)	▶가능 ( )▶부분적 가능 ( )▶관찰만 가능 ( )▶불가능 ( ) ※ 불가능인 경우 사유 및 학교주의사항을 구체적으로 기록
3. 청력장애	▶없음( )▶보청기 착용( )▶좌측장애( )▶우측장애( )
4. 알레르기성 질환 (※ 중증 알러지 반응으로 입, 혀, 목부위 부종, 숨쉬기 답답함, 눈이나 입술부종, 쇼크 등 심각한 반응이 있는 경우 자세히 기재요함)	해당없음	심각한 알러지 반응을 일으키는 음식이나 약물명	심각한 알러지 반응 기재

2014. 03. 17

광주수피아여자중학교장